En Luis H. P. Braga, Darius J. Bagli, and Armando J. Lorenzo. Placebo-controlled trials in pediatric urology: A cautionary view from an ethical perspective. Journal of Pediatric Urology 6 (5):435-442, 2010, se publica esta editorial donde se discuten los aspectos éticos del uso de placebo en los ensayos clínicos controlados. Por un lado, se considera el mejor interés médico de los niños, salvaguardando los principios de la declaración de Helsinki, por otro lado, está la necesidad de determinar la efectividad de nuevos tratamientos o medicamentos y satisfacer las demandas de las Agencias reguladoras del medicamento. El principio del equilibrio clínico debe estar presente al inicio de cualquier ensayo clínico para poder considerarlo ético. Un ensayo clínico controlado para ser ético debe ser evaluable y válido y requiere de dos premisas: debe existir controversia en la comunidad terapéutica sobre el campo que se va a estudiar, además el ensayo debe ser seguro. Un ejemplo, lo constituye el manejo postnatal de la hidronefrosis detectadas antes del parto; para algunos autores el uso precoz de antibióticos profilácticos reduce las infecciones urinarias febriles, para otros no ejercería ningún efecto. Con estos datos, el investigador puede no encontrar ético el uso de placebo en un ensayo clínico diseñado para aclarar esta controversia. En ocasiones el diseño del ensayo supone de mostrar que una alternativa es igual o superior a otra, en estos casos no se sustenta un diseño que contemple una intervención con placebo. El concepto de equilibrio clínico, que tiene una validez inherente, requiere sin embargo sospechar que en ocasiones no conocemos o creemos que conocemos. La historia esta llena de ejemplos de tratamientos que a falta de una evaluación crítica fueron universalmente aceptados por largos periodos de tiempo, hasta que investigaciones posteriores los demostraron inefectivos o perjudiciales. Recientes ensayos han mostrado consistentes, aunque moderados beneficios de la profilaxis con cotrimoxazol en niños con reflujo vésicoureteral. Aunque sin duda debemos esperar a los resultados del estudio RIVUR, un ensayo clínico multicéntrico bien diseñado, que sin duda marcará las líneas a seguir. Los principios de la declaración de Helsinki prohíben explícitamente utilizar placebo en cualquier ensayo cuando existen tratamiento efectivos disponibles. A pesar de este hecho, los ensayos clínicos controlados con placebo continúan realizándose con la aprobación de las Agencias Reguladoras y los Comités Éticos. Las razones de esta circunstancia son fundamentalmente dos: los ensayos clínicos con placebo dan una visión mas completa del efecto global absoluto del tratamiento evaluado, se pretende exponer a un menor número de sujetos a efectos secundarios potencialmente desconocidos. Muchas Agencias reguladoras, incluida la FDA consideran que si un nuevo tratamiento se compara con un control activos (ensayo clínico sin placebo) no puede garantizarse su eficacia y en consecuencia no puede aprobarse su uso. Como contrapartida los ensayos clínicos de equivalencia o no inferioridad pretenden documentar que el nuevo medicamento cumple con la norma aceptada que se considera adecuada para uso clínico, se evitan de esta forma ensayos clínicos con placebo para intervenciones que a priori se han demostrado efectivas. De acuerdo con Freedman y cols. los ensayos clínicos con placebo estarían justificados en los siguientes casos:
- Situaciones en las que no existe un tratamiento estándar disponible.
- Situaciones en las que el tratamiento estándar disponible no ha demostrado ser mejor que placebo.
- Situaciones en las que el tratamiento estándar ha sido puesto en cuestión por nuevas evidecias.
- Situaciones en las que el tratamiento óptimo no esta disponible debido a su alto costo.
- Situaciones en las que los pacientes puedan ser refractarios al tratamiento estándar, sin que existan tratamientos de segunda línea.
- Ensayos para probar la eficacia de tratamientos complementarios al estándar.
Los médicos tenemos una obligación terapéutica para con el paciente, que podría resumirse en que si tenemos que equivocarnos, debemos hacerlo siempre hacia el supuesto beneficio del paciente, preservando su bienestar a pesar del rigor científico del estudio.
Prof. Dr. José Uberos Fernández
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